Кариес

Кариес - основная проблема стоматологии всех стран. Именно он является причиной потери зубов в молодом возрасте. Старинное название данного заболевания в абсолютном русском переводе - костоеда - меня лично никогда не устраивало, поэтому пусть мне простят славянофилы использование общеупотребимого в мире названия .
Кариес - заболевание, проявляющееся в постепенном разрушении твёрдых тканей зубов с образованием в них полостей различной формы и величины. Это хроническое заболевание с медленным течением. Однако на практике встречаются формы с настолько быстрым течением, что в течение года у больного могут разрушиться все зубы. Наиболее часто такие формы болезни встречаются у беременных женщин и детей. Впрочем, по моему глубокому убеждению, быстрое разрушение зубов у беременных происходит только в случаях, когда к времени развития беременности женщины имеют либо неправильно леченные зубы с присутствием вторичного рецидивирующего кариеса под пломбами, либо имеет место кариес на ранних стадиях, не выявленный по какой-либо причине. Кариес может приобретать быстро прогрессирующее течение при ряде неблагоприятных профессиональных факторов (на вредных производствах).
Кариес развивается под воздействием одновременно действующих нескольких неблагоприятных факторов.
Важнейшими из них являются: а) недостаток фтора в питьевой воде; б) гиповитаминозы; в) нарушения обмена веществ в организме, недостаток солей кальция, стронция и других микроэлементов; г) несоблюдение правил гигиены полости рта населением.
Так, при содержании фтора в питьевой воде менее 1 мг на литр заболеваемость кариесом населения возрастает на 60-70%. Несоблюдение гигиены полости рта приводит к резкому повышению содержания молочной и других органических кислот на поверхности зубов, особенно в бороздах, на межзубных промежутках, в пришеечных областях. Следствием является быстрое разрушение минеральной составляющей эмали, что приводит к возникновению кариеса.
Начинается кариес чаще всего в области борозд на жевательных поверхностях зубов, на соприкасающихся поверхностях, в пришеечной области зубов со щёчной и губной стороны. Эти участки плохо очищаются при приёме пищи, остатки которой задерживаются в этих местах и служат средой для развития бактерий. Кроме того, кариес чаще развивается в области трещин и дефектов эмали. Почти никогда кариес не поражает бугры и края боковых зубов, а также режущие края резцов и клыков. Это позволило более 100лет назад высказать мнение о наличии так называемых иммунных зон на зубах.
Коварство кариеса заключается в длительном бессимптомном протекании процесса. Как правило, больные (к сожалению, часто и врачи) не замечают начала болезни.
К признакам, которые должны заставить заподозрить кариес, относятся потемнение борозд на жевательных поверхностях зубов, появление устойчивых белёсых, коричневых или серых пятен на зубах, появление зон повышенной прозрачности или потемнение участков зубов, выявляющихся при личном осмотре в условиях хорошего освещения.
К признакам кариеса относятся появление полостей в зубах, кратковременные боли от сладкого, кислого или солёного, устойчивые или преходящие боли от температурных раздражителей, застревание пищи в определённых межзубных промежутках, потемнение коронок передних зубов в виде пятен, локализующихся ближе к десневому краю или к межзубным промежуткам.
Иногда вы жалуетесь на то, что зубы у вас внезапно, в течение 3-4 месяцев, разрушились на фоне полного благополучия. Мы, практики, со скепсисом относимся к таким заверениям. Как правило, в таких случаях длительно протекавший кариозный процесс просто не проявлял себя. Конечно, большое значение имеет и качество диагностики, то есть своевременное выявление заболевания на ранней стадии.
Кстати, о диагностике. Кроме традиционных зеркала и зонда (иногда с обломанным кончиком или просто тупого) в доступном арсенале стоматолога сегодня имеются рентгенография зубов, люминесцентная диагностика с помощью специальных световодов к лампам для светового отверждения пломб, транслюминесценция (сквозное просвечивание) зубов этими же лампами, методы прокрашивания.
Нарушение целостности эмалевого покрова и обнажение чрезвычайно чувствительного дентинного слоя приводит к возникновению кратковременной боли в зубе при его контакте с горячим, холодным, сладким, кислым, при вдыхании холодного воздуха, а также при давлении на ткани зуба пищей при жевании. Прекращение действия этих раздражителей приводит к быстрому прекращению болевых ощущений. И вот очень характерной особенностью кариеса зубов, имеющей значение для ранней профилактики его осложнений, является прекращение болевых ощущений по мере углубления кариозной полости. В этом-то и заключается главное коварство кариеса.
Объясняется всё просто. Продукты распада, остатки пищи, заполняющие кариозный дефект, являются своеобразным изолятором от температурных и химических воздействий. Кроме того, в такой стадии можно говорить об омертвевании кончиков клеток, пронизывающих дентин, - ведь процесс разрушения твёрдых тканей зуба уже прошёл эмалево-дентинную границу. Поэтому-то болевые ощущения и исчезают на какой-то срок. Однако следует помнить, что такое исчезновение болей - не благо, а свидетельство усугубления процесса, грозящего осложнениями в недалёком будущем.
Итак, на протяжении какого-то периода, измеряемого месяцами, некоторые из вас не предъявляют жалоб, считают своё состояние вполне благополучным. Они не только не обращаются к стоматологу, но даже отказываются от предлагаемого лечения, проявляя иногда твёрдый характер, пыл и воинственность. Хуже того. Иногда смотришь больного и при пристальном обследовании на фоне мнимого благополучия выявляешь с десяток (!) поражённых кариесом в разных стадиях зубов. А больного полгода назад смотрел другой специалист и... не увидел (а, может, не захотел увидеть). Попробуй тут убедить или даже объяснить... Не будешь же доказывать, что ты умней того, другого, - тут уж тебе и вовсе никто не поверит. Особенно, если ты смотришь больного в платном стоматологическом кабинете или клинике, и больной тебя еще подозревает чуть ли не в желании вылечить здоровые зубы.
Деталь. Есть такая форма кариеса зубов, как вторичный кариес (рецидивирующий). В нашей специальной литературе учёные мужи как-то стыдливо обходят этот вопрос. А дело-то в том, что на плохо вылеченных зубах кариес спокойно развивается рядом с пломбами. При этом пломбы до какого-то времени стоят, а вокруг ... Вот тут уж вы точно восстаёте против нашего заключения! Вся проблема в том, что вторичный кариес практически всегда развивается в плохо леченых зубах, когда перед пломбированием были недостаточно удалены пораженные твердые ткани зуба. Правда, надо сказать, что существуют такие локализации кариозного процесса, при которых граница здоровых и пораженных тканей визуально не определяется (пришеечный кариес). В этих условиях у врачей работает принцип "лучше иссечь больше". Кроме того, кариес иногда носит настолько активный характер поражения, что в возникновении вторичного кариеса трудно кого-либо винить, кроме природы-матушки. Но это особый разговор.
Вторая деталь. Душа болит, когда я вижу разрушение кариесом 6-х постоянных зубов у детей. Первые большие коренные зубы у детей - наиболее часто поражаемые постоянные зубы. Кариес подбирается к ним исподволь, часто абсолютно бессимптомно. А ведь эти зубы - самые главные во рту в период смены прикуса, они определяют соотношение обоих зубных рядов и даже возможности ортодонтического лечение. Практически у ста процентов детей в возрасте 8-10 лет первые постоянные большие коренные зубы поражены кариесом, и дело родителей - рано заметить его развитие или целиком довериться врачам.
Но продолжим. Расскажу вам, как лечится кариес.
Лечение кариеса - процесс сложный и дорогостоящий (вспомните пугающие цены платных стоматологических кабинетов и клиник). Временно опустим вопрос о стоимости и попробуем вернуться к нему потом.
Простите, читатель, но вопрос о радикальности лечения кариеса у меня, много лет занимавшегося челюстно-лицевой хирургией, созвучен с вопросом о радикальности лечения злокачественных опухолей. Там и там больной должен получить всё или ничего. Иными словами, радикализм необходим в полной степени. И объясняется эта аналогия тем, что четкой границы при поражении кариозным процессом зуба нет. Ну нет этой границы - и всё тут! И мы идём (должны идти) на радикальное иссечение очага до пределов здоровых тканей, а давно-давно умный человек Blak (англичанин-мудрец, как поется в песне) вообще предложил иссекать ткани зуба в области кариозного процесса до тех самых иммунных зон, о которых я упоминал выше. Дело ведь ещё и в том, что, скажем, на жевательной поверхности боковых зубов кариозный процесс развивается по особым законам: вход в полость бывает точечным, а далее полость расширяется, имеет подрытые края и нависающие стенки. Врач вынужден радикально иссекать поражённые участки твердых тканей зуба, превращая полость в геометрически сложную фигуру, имеющей плоское дно и вертикальные стенки. При этом обязательным условием является иссечение всех поражённых тканей до видимых здоровых участков. Правда, иногда врач вынужден оставлять на дне полости пигментированные и даже размягчённые участки. Но, как видится мне, врач обязан предупредить больного об этом и обязан использовать весь арсенал лекарственных средств для лечения столь запущенной формы кариеса. Немаловажно и то, что в этих случаях после лечения могут возникать кратковременные боли в области пролеченных зубов, а в некоторых случаях (до 10%) такие зубы приходится перелечивать с удалением коронковой и корневой пульпы ("удалять нервы").
НО! Я лично глубоко убеждён, что все без исключения манипуляции врач обязан проводить в условиях хорошего обезболивания. Честно говоря, я не сторонник применения общего обезболивания при лечении зубов - дело слишком серьёзное. Да и современные средства местного и проводникового обезболивания позволяют с блеском проводить лечение до 6-8 зубов в одно посещение. Сейчас у нас на вооружении такая гамма местных анестетиков - от новокаина до легендарного ультракаина и обычного лидокаина, - о которой мы, врачи образца 60-х, и не мечтали. Имея современные тонкие иглы, хорошие руки, карпульные шприцы, желание и главное - руки, врач может и обязан работать безболезненно. Работая без обезболивания, врач совершает грубую профессиональную ошибку, оправдания которой сегодня нет!
О пломбах. Пломбы при лечении кариеса всегда 2-3-слойные, состоят они из 1-2 прокладок и основного массива пломбы. Часто слышишь разговоры о легендарных пломбах, стоящих 30 лет и более. Да, это правда. У вашего покорного слуги во рту имеются две пломбы из медной амальгамы, поставленные более 40 лет назад, и одна цементная, которой уже, дай бог память, лет 30. Заметь, читатель, это самые непрестижные по нынешним временам виды пломбировочных материалов.
Итак, о материалах...
Амальгамы (серебряные, медные). Непревзойдённые в прошлом материалы для пломбирования боковых зубов. Пломбы из амальгам некосметичны, окрашивают зубы (медная), но, будучи поставлены правильно, служат десятилетиями. Впрочем, по моему опыту, они подвержены медленному рассасыванию, которое выражено в большей степени у серебряных амальгам. В 60-е годы амальгамы были подвержены неоправданной дискредитации ввиду токсического влияния ртути на персонал кабинетов и поликлиник. Когда разобрались, выяснилось, что всего-навсего следует соблюдать правила работы с данными материалами. Дорогие пациенты, не отказывайтесь от этих видов пломб. Просто они должны применяться там, где надо, и с соблюдением всех правил подготовки полостей к пломбированию.
Композиты. Самые распространённые пломбировочные материалы. Не буду забивать вам голову химическими терминами, а скажу, что композиты - это чрезвычайно сложные по химическому составу материалы, включающие минеральные компоненты, синтетические смолы и другие вещества. По группам композиты делятся на композиты химического отверждения (эвикрол, комполайт, дегуфилл, призма, комподент и прочее и прочее) и светоотверждаемые композиты (харизма и многие другие). В год на российском рынке появляется минимум 3-4 новых композита. Композиты - это дорогие и сложные по технологии применения материалы, являющиеся сегодня основными в практике. Они чрезвычайно прочно склеиваются со стенками полостей, эстетичны и прочны. Надо ли ставить дорогие светоотверждаемые пломбы на боковые зубы? Не знаю, что и сказать. Деньги есть - ставьте. Нет лишних - незачем, можно обойтись и композитами химического отверждения. А если зуб планируется покрыть коронкой, тем более. Но на передних зубах не надо экономить, а надо ставить всё-таки пломбы светового отверждения.
Цементы. Сегодня у нас на вооружении около десятка цементов. Но, за исключением молочных зубов, постоянные пломбы из цементов я бы не рекомендовал. Но цементы широко используются в нашей практике как вспомогательные, прокладочные материалы, как материалы для фиксации несъёмных протезов и т.д. Впрочем, сейчас имеется около полутора десятка видов так называемых стеклоиономерных цементов, предназначенных для пломбирования и даже реставрации коронок зубов. Но это - очень специальный вопрос, на котором я не счел бы необходимым останавливаться.
Вкладки. Вкладки из металла, фарфора и других материалов довольно широко используются в практике. Они достаточно сложны в изготовлении, требуют лабораторного этапа изготовления и фиксируются в полостях при помощи цементов и других материалов.
Но. Есть случаи, когда никакие материалы и никакие руки врача не обеспечат удержания пломбы. Это зависит в первую голову от степени разрушения коронки зуба. Жизнь показала, что надеяться на способность суперсовременных материалов удерживаться в зубах - самообман врача и прямой обман больного. В этих случаях врач просто обязан предупредить больного о необходимости покрытия зуба коронкой. Милые мои, никогда не пропускайте мимо ушей такую рекомендацию. О, сколько слез пролили мои пациентки в результате раскалывания зубов, отколов половины коронки зуба, перелома зуба!
Излечивается ли кариес зубов пломбированием? Нет. Пломбирование останавливает процесс и, будучи своевременно и правильно проведено, развитие процесса и сохраняет ваши зубы на многие годы.

По материалам книги Н.И. Иващенко «Вы и стоматолог».