Дефектные контуры (часть 2)

Продолжение. Начало статьи - читать.

Круговорот повторений
Когда-то обсессивно-компульсивное расстройство, или невроз навязчивых состояний, считалось классическим неврозом — состоянием, вызванным психологическим конфликтом, идеальным объектом для психоанализа. Больные ОКР страдают от навязчивых повторных мыслей (обсессий) и непреодолимого стремления к навязчивым повторным действиям-ритуалам (компульсий). Некоторых из них преследуют мысли об инфицированности и они постоянно моются, порой до крови стирая кожу. Другим все время кажется, что они забыли что-то сделать, и перед уходом из дома они по много раз проверяют, выключена ли на кухне плита, закрыты ли краны и заперта ли дверь. Такие больные обычно осознают беспочвенность своих опасений, но не в состоянии преодолеть навязчивые мысли или действия. В тяжелых случаяхбольные фактически превращаются в полных инвалидов.
Страдающие ОКР часто описывают свои симптомы как «психический тик» — как будто бы их действия неподвластны сознательному контролю. Действительно, при ОКР нередко наблюдаются настоящие тики. Известно, что в управлении движениями участвуют многочисленные контуры, связывающие, в частности, кору головного мозга с базальными ганглиями — структурами, отвечающими за запуск и координацию движений. Непроизвольные движения, наблюдаемые при тиках или, в особенно тяжелой форме, при хорее Гентингтона, обусловлены нарушениями данных контуров и, как правило, поражениями базальных ганглиев. При ОКР методами визуализации также была обнаружена аномальная активность в одном из таких контуров, включающем орбитофронтальную кору (отвечающую, в частности, за принятие решений), вентральную часть хвостатого ядра (одну из структур базальных ганглиев) и таламус (отвечающий за передачу и интеграцию чувствительной информации).
Данные о повышенной активности в этом контуре были получены не только методами нейровизуализации. У большинства больных ОКР лечение (будь то психотерапия или лекарственная терапия) существенно облегчает состояние, и снижается активность орбитофронтальной коры. Если же при тяжелом ОКР обычное лечение оказывается неэффективным, то разобщение орбитофронтальной коры и хвостатого ядра (путем пересечения связывающих их нервных волокон либо подавления передачи по ним импульсов) приводит к ослаблению симптоматики. Такой явный клинический эффект воздействия на определенные связи в определенном нервном контуре служит веским аргументом в пользу того, что проявления психических расстройств могут быть обусловлены нарушениями активности конкретных мозговых структур.
Что же касается причин аномальной активности нервных контуров при ОКР и других психических расстройствах, то это отдельная тема. Причин может быть несколько, и они способны взаимодействовать сложным образом. В некоторых случаях имеет место врожденная предрасположенность — как, например, при семейной склонности к высокому уровню холестерина или глюкозы в крови. У таких лиц генетические особенности влияют на развитие и работу мозга. Однако, как и при других заболеваниях со сложными причинами, генетические особенности вызывают развитие патологии не сами по себе, а во взаимодействии с влиянием окружающей среды и индивидуальным опытом. Именно поэтому у одних людей психическое расстройство возникает, а у других — нет.
Итак, взаимодействие биологических особенностей мозга и факторов окружающей среды в определенных условиях может вызывать или усугублять нарушения функционирования нервных контуров. Такие представления оказались особенно плодотворными для понимания причин психической травмы.

Неуправляемый страх
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), ранее называвшееся боевой усталостью, неврозом военного времении т.д., — одно из самых частых патологических состояний у ветеранов боевых действий. В настоящее время его рассматривают как тревожное расстройство, сопровождающееся назойливыми неприятными мыслями (в частности, постоянными воспоминаниями о психотравмирующих событиях), кошмарами, постоянной тревожностью и нарушениями сна. Сегодня известно, что ПТСР наблюдается не только у ветеранов, но и у жертв изнасилования, террористических актов и даже автомобильных аварий.
На первый взгляд ПТСР мало похоже на состояние, вызванное нарушением функционирования нервных контуров. Даже из названия видно, что его причиной становится внешнее психотравмирующее воздействие. Нарушения сна, повышенная тревожность и другие симптомы наблюдаются непосредственно после таких воздействий у всех людей, постепенно стихая со временем. Однако примерно у 20% лиц через несколько месяцев после психической травмы развивается ПТСР: при воспоминаниях или напоминаниях о пережитом у них возникают реакции, характерные для острого стресса (как правило, сильный страх).
Постепенное притупление чувства страха обусловлено так называемым угасанием. Оно заключается в том, что при повторном воздействии раздражителя, связанного с психической травмой (например, воспоминании или напоминании о ней), но не вызывающего ее последствий, реакция в виде страха постепенно исчезает и заменяется новой, нейтральной реакцией. Ясно, что угасание (естественное или обусловленное психотерапией) представляет собой один из вариантов научения. При таком подходе ПТСР можно расценивать как нарушение угасания. Результаты недавних исследований на животных и человеке позволяют предположить, что данный процесс может страдать при нарушении функционирования определенного нервного контура, что приводит к предрасположенности к ПТСР.
Ключевые структуры, отвечающие за формирование страха, — миндалевидное тело и прилежащее к нему скопление нейронов, называемое ядром ложа терминальной полоски. Активация данных структур сопровождается практически всеми признаками реакции страха: учащением сердцебиения, потливостью, «замиранием» и усиленными реакциями на раздражители. Длинные тонкие отростки нейронов миндалевидного тела идут к центрам ствола мозга, ответственным за перечисленные реакции, а также к отделам переднего мозга, влияющим на мотивации, принятие решений и выделение значимых раздражителей. Однако если миндалевидное тело — это двигатель страха, то в мозге должен существовать и тормоз, блокирующий реакцию страха.
Исследования Грега Квирка (Greg Quirk) и его сотрудников из Университета Пуэрто-Рико показали, что ключевую роль в угасании страха у грызунов играет крохотный участок префронтальной коры, известный как инфралимбическая зона. Исследователи вызывали у животных реакцию страха на определенные условные раздражители, а затем формировали угасание. Выяснилось, что в процессе угасания активность в инфралимбической зоне возрастает, т.е. именно этот отдел служит «тормозом» для миндалевидного тела. Прицельное раздражение нейронов инфралимбической зоны вызывало угасание страха даже без обычного повторного предъявления неподкрепляемого раздражителя. Наконец, подавление активности инфралимбической зоны сопровождалось нарушением уже сформировавшегося угасания. Все это говорит о том, что у крыс нормальная функция инфралимбической зоны — необходимое и достаточное условие для подавления страха.
Методами нейровизуализации у больных ПТСР были выявлены нарушения функционирования вентромедиальной префронтальной коры (вмПФК) — области, аналогичной инфралимбической зоне крыс. В пяти независимых работах было показано, что у больных ПТСР снижена активность вмПФК при предъявлении связанного с психической травмой раздражителя, более того, даже размеры этой области у них меньше. По данным Мохаммеда Милада (Mohammed Milad) и его сотрудников из Массачусетсской больницы, толщина вмПФК у здоровых добровольцев коррелировала со способностью подавлять вызываемый условными раздражителями страх. Элизабет Фелпс (Elizabeth Phelps) и ее сотрудники из Нью-Йоркского университета обнаружили, что при угасании у человека, как и у грызунов, активность вмПФК повышается, а миндалевидного тела — снижается.
Данные нейровизуализации постепенно проясняют механизмы положительного воздействия когнитивно-поведенческой психотерапии — разновидности психотерапии, направленной на изменение реакций больного на сложные ситуации. На изображениях мозга видно, что в оценке смысла слов психотерапевта играет роль гиппокамп, а в подавлении страха — дорсолатеральная префронтальная кора. Однако поскольку последняя не имеет прямых связей с миндалевидным телом, можно предположить, что роль ключевого связующего звена, соединяющего указанные отделы и обеспечивающего эффект психотерапии, играет вмПФК.

Окончание статьи - читать.